Cours
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Artigues 33370
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Dojo du Pinsan,
55 avenue
du Pinsan
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| Bruges 33520 | Seishin Dojo - Arts Martiaux Japonais et Chinois
114 bis avenue Jean Jaurès
sortie 5 (Bruges Tastas - cimetière Nord)
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Qi Gong (gymnastique énergétique chinoise)
Fiche d’inscription à l’Association
"Qi Ling" (Artigues et Bruges)
Année 2011 -2012
Pour participer aux cours, remplir cette fiche ci-dessous, demandez-en l'envoi à l'adresse mail de la secrétaire de l'association : lalyes@wanadoo.fr, en fichier .pdf ou .doc
Nom : Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Téléphone :
Email : @
Profession :
N° licence :
Personne à prévenir en cas d’accident :
Autorisation
parentale ou individuelle
Pour
les majeurs, veuillez cocher la case ci-dessous pour acceptation :
J’autorise le professeur à prendre toutes les dispositions médicales
qui s’avèreraient nécessaires pour moi-même lors du déroulement des cours, ou
des stages organisés par l’association Qi Ling.
Pour les mineurs
seulement :
Je
soussigné(e) :
Autorise mon enfant, dont le nom et prénom
sont inscrits en haut de page, à pratiquer le Qi Gong au dojo d’Artigues Près
Bordeaux.
Autorise le professeur à prendre toutes
les dispositions médicales qui s’avéreraient nécessaires pour mon enfant, dont
le nom et prénom sont inscrits en haut de page, lors du déroulement des cours,
des sorties organisés par l’association Qi Ling.
Loi
informatique et liberté
Autorise / n’autorise pas l’association à filmer ou
prendre en photo mon enfant ou moi-même afin de pouvoir utiliser son / mon
image dans le cadre de la promotion de l’association Qi Ling.
Pièces
à fournir :
-1 photo d’identité
-1 certificat médical autorisant
la pratique du Qi Gong
- Règlement de la cotisation (inclus la
cotisation aux cours, l’adhésion à l’association et la licence FFWUSHU AEC) :
- Chèque de 150 € pour l’association Qi Ling
Somme(s) versée (s) : le :
- Chèque de 220 € pour l’auto entreprise de l’enseignant,
au nom de « Mme Sempé »
Somme(s) versée (s) : le :
ou montant de 220 € payé en
…… fois 1ertrim. Somme(s)
versée (s) : le :
2e trim. Somme(s)
versée (s) : le :
3e trim. Somme(s) versée (s) : le :
ou 220 € payable en plusieurs mensualités
- réduction de 20% au 2e membre de la même famille
Les chèques seront présentés début octobre, début janvier et
début avril.
Aucun remboursement ne sera effectué, sauf pour raison
médicale ou déménagement hors région.
Pour de plus amples renseignements, rendez-vous à la rubrique "cours"
http://zhinengqigong-bordeaux.fr/WebSitePageEditor/default.aspx?fileUrl=cours.aspx&tabName=edit
